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关于 调整完善全市新农合补助政策的通知
发布时间:2017-01-03 14:52:09作者:卫生局

    

榆合疗组发〔2016〕1号

 

 

榆林市新型农村合作医疗协调领导小组关于

调整完善全市新农合补助政策的通知

 

各县区人民政府,市新农合协调领导小组各成员单位:

为进一步完善新农合补助方案,提高新农合患者基本医疗保障水平,控制过度医疗和医药费用不合理增长,保障新农合基金安全,确保参合群众公平受益,根据《陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于调整全省新农合运行管理制度的通知》(陕医改办﹝2016﹞1号)和《陕西省卫计委、省人社厅关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》(陕卫体改发〔2015〕127号)等文件精神,结合我市实际,现对榆林市新型农村合作医疗补助办法等内容调整如下,请贯彻执行。

一、提高住院报销比例及封顶线,提升参合患者受益水平

1、市内二级综合定点医院报销比例由78%提高至80%,三级综合定点医院报销比例由56%提高至58%,三级中医医院报销比例由58%提高至60%。

2、普通结核病住院病人,市内三级定点医疗机构报销比例提高到70%。

3、封顶线由30万元提高至45万元,即新农合补助(15万元)+大病保险(30万元)=最高限额为45万元。

二、合理调整门诊特殊慢性病病种及标准,扩大新农合受益范围

1、调整后我市新农合门诊特殊慢性病为:

Ⅰ类(共6种)年度限额2万元:恶性肿瘤、白血病、器官移植术后(服用国产抗排斥药)、慢性肾功能不全(失代偿期、肾衰竭期、尿毒症期)、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)。

Ⅱ类(共3种)年度限额5000元:血友病、再生障碍性贫血、肾病综合症。

Ⅲ类(共34种)年度限额2000元:慢性肾功能不全(代偿期),脑血管疾病后遗症(含脑梗死)、肺心病、冠心病、高血压(2级及以上)、糖尿病(有并发症)、重性精神疾病(精神分裂症、双向情感障碍、偏执型精神障碍、分裂情感性精神障碍)、癫痫、结核病、慢性肾炎、风湿性心脏病、血小板减少性紫癜、脉管炎、紫癜性肾炎、系统性变应性血管炎、强直性肌营养不良、麻痹症、进行性肌营养不良症、天疱疮、银屑病、致密性骨炎、重症肌无力、中枢性尿崩症、干燥综合症、白塞氏病、格林巴利综合症、克罗恩病、皮肌炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎(活动期)、骨髓增生异常综合症。

Ⅳ类(共2种)年度限额1000元:肝硬化(代偿期)、布氏病。

2、门诊特殊慢性病患者原则上在村卫生室、社区卫生服务站购药或治疗新农合补助金额每年不超过300元,在民营定点医疗机构和乡镇卫生院、社区卫生服务中心不超过500元。

三、做好基本医疗保险政策衔接,统一政策口径

1、一胎、二胎住院分娩不再要求开具《准生证明》。计划外生育新农合不予报销。

2、对于进城务工、进城落户农民参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险,在其提供书面证明后,可在新农合整户基数中核减,家庭其他成员参合视为整户参合。

3、当年出生的新生儿如父母中有一方参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险的,等户籍信息完善后,如户籍登记在参加新农合这一方户籍内的,可享受新农合补助政策。

4、参合人员参合年度内在市内各县区户籍关系转移后产生的相关医疗费用,原则以新农合参合关系转移的时间点为准,办理参合关系转移手续之前务必结算前期所有医疗费用。

5、中断参合的,需要按照中断期间当年新农合个人筹资缴费额度补缴费用,追溯最长年限不超过3年。

四、明确设置医疗服务项目补助范围,进一步规范医疗服务行为

1、将人用狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白纳入新农合门诊和住院报销范围。

2、门诊统筹定点医疗机构必须设立在镇乡、村两级,包含社区卫生服务中心和社区卫生服务站。

3、市内各定点医疗机构的院内制剂,在取得相关许可后,县区属医疗机构由县区合疗办初审后,报市合疗办审批,经市合疗办组织专家论证批准后纳入新农合报销范围,市直市管医疗机构直接向市合疗办申报。

4、以下疾病使用人血白蛋白纳入新农合报销范围:新生儿溶血、新生儿高胆红素血症、胆红素脑病、新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病、失血创伤、烧伤引起的休克、脑水肿及损伤引起的颅压升高、肝硬化及肾病引起的水肿或腹水、低蛋白血症。

5、以下疾病使用静脉注射用人免疫球蛋白纳入新农合报销范围:吉兰-巴雷综合征(急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病)、原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、重症手足口病、川崎病、重症感染、重症药疹、红皮重型银屑病、天疱疮、周围神经病变。

6、医疗服务项目中物理治疗类报销采用“准入法”,同一住院患者在同一治疗期间原则上使用辅助性的物理治疗手段不得超过2种,明确下列项目为新农合报销范围,未列举的不予报销:红外线治疗、可见光治疗、紫外线治疗、窄谱紫外线光疗、激光疗法、光敏疗法、直流电治疗、低频脉冲电治疗、中频脉冲电治疗、微波治疗、射频治疗、超声波治疗、牵引、气压治疗、超短波短波治疗。

五、配合推行分级诊疗,调整新农合报销政策

贯彻执行《榆林市卫生局 榆林市人力资源和社会保障局关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通

知》(榆政卫发〔2015〕383号),配合建立全市分级诊疗制度。

 1、实行新农合双向转诊鼓励性补助制度。

市内定点医疗机构符合转诊政策的住院患者,由下级医疗机构转至上级医疗机构连续住院者,上级医疗机构执行两级医疗机构起付差额部分;康复期下转连续住院者,取消下级医疗机构起付线。非连续住院按标准分别起付(上、下转住院间隔不超72小时者视为连续住院,非连续住院按标准分别起付)。

市内转市外、市外转市内和市外互相转诊暂不执行此政策。

2、建立非转诊患者约束性补助制度。

未履行转诊手续在市外定点医疗机构自主就医的,从2016年7月1日起以原有报销比例为基数降低15%的报销比例。

3、合理保障特殊人群新农合待遇。

对以下三类人群可不履行转诊手续,在市外定点医疗机构住院,入院72小时内向所属县区合疗办备案(可电话告知),按规范转诊后报销标准执行。

(1)孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人等特殊患者。

(2)在市外务工、上学、长期居住的患者(需提供相关证明材料)。

(3)危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的。

4、进一步完善新农合工作考核指标。

(1)市内二、三级医院转诊(上转)率不得超过总住院人数的10%。

(2)市内二、三级定点医院下转率不得低于3%。

本通知从2016年6月1日起执行(以出院时间为准)。本通知由市合疗办负责解释。以往规定与本通知不符的按照本通知执行,文件中未做调整的继续执行原规定。

 

附件:1、陕西省新农合省级定点医疗机构名单

           2、陕西省新型农村合作医疗省级儿童两病直通车定点医疗机构名单

 

 

                                         榆林市新型农村合作医疗协调领导小组

                                               2016年5月24日


附件:1、2.docx



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